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O descolamento intraoperatório de Descemet após a abertura da cápsula do cristalino, mas antes da extração completa do núcleo/córtex, pode ser um desafio.

Abortar a cirurgia pode causar uveíte facoantigênica grave, enquanto continuar com a cirurgia corre o risco de extensão e/ou avulsão da membrana de Descemet (DM) descolada. Jacob descreveu uma técnica que denominamos extração de catarata assistida por ar (ACE) para lidar com tal situação.

Essa técnica foi usada pela primeira vez em um paciente de 45 anos que apresentava uma catarata branca, extensas sinéquias anteriores periféricas circunferenciais, PIO elevada e um retalho escleral superior ectásico e afinado. A cirurgia de catarata foi iniciada pela realização de sinequiólise circunferencial com uma haste romba sob cobertura de viscoelástico seguido de capsulotomia anterior. Nessa fase, observou-se grande descolamento de Descemet com origem na área de sinequiólise superior, em forma de retalho ancorado em ambos os lados e estendendo-se até a pupila. Como as proteínas do cristalino foram expostas à câmara anterior, decidiu-se continuar com a cirurgia usando uma técnica extracapsular não faco, e tentou-se aspirar o núcleo mole usando uma cânula Simcoe. A visualização foi aprimorada pela coloração com azul de tripano do DM destacado e pelo uso de luz oblíqua de um tubo de luz de vitrectomia. O epitélio da córnea também foi removido para melhorar ainda mais a visualização. O risco de aspiração e possível avulsão do DM em movimento, no entanto, exigiu uma mudança de estratégia.

O DM foi deitado de volta e então flutuou na posição contra o estroma sobrejacente injetando uma bolha de ar do lado oposto. Um trocater mantenedor da câmara anterior (ACM) foi inserido através de uma paracentese límbica na hora do relógio onde o ar melhor suportava o DM, que neste caso era inferotemporal, e foi conectado à infusão de ar de baixa pressão (5 mm Hg a 10 mm Hg) de uma máquina de vitrectomia. O fluxo de bolhas de ar saindo continuamente do ACM durante as manobras intracamerais ajudou a manter o DM desprendido contra o estroma e impediu a aspiração acidental quando a infusão de ar estava ligada. O jato foi direcionado de forma a não interferir na visualização durante a cirurgia. A pressão foi mantida baixa o suficiente para permitir um fluxo lento e constante de bolhas de ar.

O núcleo mole e o córtex foram aspirados suavemente com uma cânula Simcoe, certificando-se de que o DM não fosse aspirado acidentalmente. O córtex superior foi acessado através de uma incisão inferior. A LIO foi finalmente injetada suavemente sob ar no saco capsular, continuando a usar a técnica ACE. A câmara anterior foi preenchida com bolha de ar e todas as incisões foram suturadas. O enxerto de remendo ectático foi então reparado usando um novo enxerto de remendo escleral. Ao final da cirurgia, gás hexafluoreto de enxofre a 20% foi utilizado para preencher a câmara anterior (Figura 1).

Com 1 semana de pós-operatório, o MD foi colocado e a córnea estava clara (Figura 3). No entanto, como as sinéquias anteriores periféricas haviam se reformado e a PIO estava elevada, o paciente foi subsequentemente submetido a uma colocação de válvula de glaucoma Ahmed (New World Medical) no quadrante inferonasal com o tubo em uma colocação sub-íris.

O paciente continua bem no pós-operatório e, em sua visita mais recente, 5 anos após a cirurgia, a PIO é de 15 mm Hg com uma combinação de timolol tópico 0,5% e brimonidina 0,2%. O enxerto de remendo escleral está bem integrado e ele tem uma córnea central clara que se compara favoravelmente à aparência pré-operatória (Figura 2). Sua acuidade visual à distância corrigida por óculos é 6/18. A autoperimetria e a análise da camada de fibras nervosas da retina permaneceram estáveis ​​nas visitas subsequentes.

O manejo do descolamento de Descemet quando identificado no pós-operatório é feito caso a caso, embora vários esquemas de classificação tenham sido propostos para auxiliar no planejamento do manejo. Jacob classificou anteriormente o descolamento de Descemet em tipos regmatogênicos, bolhosos, tracionais e complexos, dependendo da configuração, e o tipo mais comumente visto após a extração de catarata é o descolamento regmatogênico de Descemet. Quando reconhecida no intraoperatório no final da cirurgia, a estratégia para o descolamento de Descemet regmatogênico é clara, e dependendo do tipo de descolamento (regmatogênico ou bolhoso), uma bolha de ar é introduzida na câmara anterior para pneumodescemetopexia com ou sem incisão de Descemetotomia relaxante. No entanto, se o descolamento de Descemet ocorrer precocemente durante a cirurgia após a capsulorrexe, mas antes da remoção do núcleo/córtex, continuar com a cirurgia tem o risco de extensão involuntária ou avulsão do descolamento de Descemet durante as manobras cirúrgicas, enquanto o adiamento da cirurgia resulta na exposição da proteína do cristalino a o aquoso com uveíte facoantigênica resultante e inflamação pós-operatória.