Eu gostaria de não ter feito isso: estou em uma grande bolha, quero dizer problemas

Esta coluna é o artigo mais recente da série em andamento "Gostaria de não ter feito isso." Submissões anteriores podem ser lidas aqui.

Pode ser um exercício completamente inútil deixar uma grande bolha de gás no olho no final da cirurgia DMEK ou DSAEK.

Sabemos que a postura supina após o DMEK não afeta as taxas de desprendimento (o que imediatamente questiona, o que exatamente a bolha está fazendo?), e sabemos que o tamanho da bolha (grande x pequeno) também não faz diferença .

Dito isso, parece necessário — ao final da cirurgia — pressurizar a câmara anterior com gás para aderir firmemente o tecido doador à superfície posterior da córnea receptora. E ainda, parece que os descolamentos pós-operatórios devem ser tratados da mesma forma, ou seja, repressurizando para recolar.

O grande risco da bolha de gás, claro, é o bloqueio pupilar. O mecanismo preventivo mais comum é a criação de uma iridotomia periférica (IP) que fica além do menisco da bolha para evitar a oclusão. Parece bastante simples.

Recentemente, porém, experimentei o pior bloqueio pupilar após o DMEK da minha vida. O paciente foi operado com faco-DMEK para catarata combinada e distrofia de Fuchs. A operação transcorreu sem intercorrências e envolveu a criação rotineira de um grande PI distante inferior feito com uma peça de mão de diatermia - minha técnica preferida porque cauteriza enquanto corta, reduzindo o risco de sangramento pós-operatório (Figura 1).

Imediatamente após a cirurgia, a bolha de ar foi observada flutuando acima do IP inferior, e o paciente recebeu alta para casa. No primeiro dia de pós-operatório, observou-se um pequeno descolamento periférico do enxerto, que, no 5º dia de pós-operatório, havia evoluído para ocupar 30% da superfície do enxerto. Para tanto, foi realizado um reborbulhamento em consultório na lâmpada de fenda, no qual a câmara anterior foi preenchida com 90% de ar por meio de uma paracentese inferior. Uma semana depois, o descolamento parecia melhor, mas não foi completamente resolvido, então o paciente foi borbulhado novamente da mesma maneira.

Dois dias depois, no entanto, o paciente apresentou - em dor excruciante - um bloqueio pupilar e uma pressão de 60 mm Hg. Como isso acontecia há 48 horas, mesmo liberando todo o ar por meio de uma paracentese não quebrou as aderências entre a íris e a córnea periférica, necessitando de um retorno de emergência à sala de cirurgia para varrer fisicamente a íris para fora do ângulo.

Dois dias de pressão altíssima, mais o trauma adicional da cirurgia repetida, resultaram em profunda inflamação intraocular. Isso, é claro, fez com que o enxerto falhasse. No final da experiência, a paciente poderia dizer que fez uma cirurgia, mais dois procedimentos desconfortáveis ​​de borbulhamento, mais uma operação de emergência e dor agonizante, tudo para o benefício da visão de contar dedos e a necessidade de repetir o DMEK. O que deu errado?

Quando o paciente apresentou pela primeira vez um bloqueio pupilar, fiquei surpreso por não conseguir localizar o PI na lâmpada de fenda. Mesmo na sala de cirurgia, ao varrer a íris para fora do ângulo, ela não era visível em nenhum lugar. Aparentemente, em algum momento após a cirurgia, entre a primeira e a segunda borbulha, o PI havia cicatrizado e selado completamente. Como resultado, quando ela foi borbulhada pela segunda vez, não havia válvula de escape para evitar o bloqueio pupilar.

Francamente, eu não tinha ideia de que isso era possível. Mas o erro devastador foi assumir a presença de uma patente PI. Antes do segundo reborbulhamento, nunca me preocupei em verificar se o paciente ainda tinha uma iridotomia funcional. Pareceu-me óbvio que ela deveria, porque eu mesmo o havia feito apenas algumas semanas antes e porque ela já havia passado por vários preenchimentos recentes de ar na câmara anterior.

No entanto, o curso pós-operatório desse paciente é uma prova do custo devastador de suposições injustificadas. Aprendi da maneira mais difícil que os IPs, mesmo os grandes, podem certamente selar rápida e completamente e que você nunca deve dar alta a um paciente após a borbulhagem sem visualizar o PI e o menisco da bolha flutuando acima. Vale a pena o tempo extra, confie em mim.