A pior opção de refazer após o TAVR?

por Crystal Phend, editor colaborador, MedPage Today, 24 de abril de 2023

Para o número crescente de pacientes que necessitam de reintervenção aórtica, a explantação transcateter da válvula aórtica (TAVR) apresentou o maior risco de mortalidade, afirmaram duas análises de registro.

Nos dados da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS), o número de pacientes com TAVR recebendo uma válvula cirúrgica subsequente (SAVR) aumentou significativamente ao longo da década de 2011 a 2021, assim como o número de pacientes com TAVR de válvula na válvula seguido por SAVR, enquanto o número de pacientes SAVR recebendo um segundo procedimento SAVR permaneceu estatisticamente estável.

A maior taxa de mortalidade operatória ocorreu no grupo TAVR-SAVR, que foi significativa em comparação com SAVR-SAVR (17% vs 9%) tanto em um modelo ajustado ao risco (OR 1,53, P = 0,004) quanto em uma coorte pareada de escore de propensão ( OU 1,74, P=0,020).

O explante cirúrgico de TAVR válvula na válvula apresentou uma taxa de mortalidade operatória de 12% que não foi significativamente maior do que para SAVR-SAVR, relatou Shinichi Fukuhara, MD, da Universidade de Michigan em Ann Arbor, e colegas em JACC: Cardiovascular Interventions .

Separadamente, em uma análise do registro internacional EXPLANTORREDO-TAVR, a substituição refeita da válvula aórtica também aumentou substancialmente de apenas três em 2009 para 35 redo TAVRs e 38 explantes TAVR em 2021.

Novamente, TAVR seguido por SAVR teve maior mortalidade -- tanto em 30 dias (13,6% vs 3,4%, P<0,001) quanto em 1 ano (32,4% vs 15,4%, P=0,001), embora impulsionado pela diferença precoce de acordo com uma análise histórica, relatou Gilbert Tang, MD, MSc, MBA, do Mount Sinai Health System, na cidade de Nova York, e colegas.

Um editorial que acompanha os dois estudos reconheceu quão poucas evidências os médicos tiveram que confiar, já que a expectativa de vida mais longa dos pacientes atuais de TAVR e a expansão dos procedimentos TAVR-in-SAVR colocaram em foco o tratamento da falha bioprotética.

Giuseppe Tarantini, MD, PhD, e Tommaso Fabris, MD, ambos da Escola de Medicina da Universidade de Pádua, Itália, concordaram com o apelo de Fukuhara e colegas para "[c] avaliação cuidadosa de lesões cardíacas concomitantes e futura repetibilidade de TAVR durante a válvula inicial processo de seleção."

Isso exigirá o desenvolvimento de modelos de previsão mais precisos para a expectativa de vida, de modo que os pacientes que sobreviverão à durabilidade de uma prótese TAVR possam ser determinados prospectivamente, observaram os editorialistas. Pesquisas fora da cardiologia sugeriram que apenas cerca de 16% das previsões de expectativa de vida eram precisas dentro de um ano e ainda precisas apenas em cerca de dois terços dos casos ao prever se um paciente viveria 10 anos ou mais.

Tarantini e Fabris ofereceram um algoritmo para escolha nos primeiros procedimentos:

O estudo do banco de dados STS incluiu 1.126 pacientes que obtiveram SAVR após um TAVR anterior, 674 que obtiveram SAVR após um SAVR e TAVR anteriores e 29.306 que tiveram SAVR repetido. O período do estudo abrangeu 2011 a 2021. Os pacientes foram excluídos se tivessem uma válvula mecânica ou outra válvula não bioprotética anterior, procedimentos endovasculares, explante emergente da válvula TAVR, SAVR não planejado, dispositivo de assistência ventricular anterior ou transplante cardíaco, substituição de raiz anterior ou não patologia da válvula aórtica, como trauma.

A análise de regressão incluiu cerca de metade dos pacientes com escores de risco de mortalidade previstos STS disponíveis; a análise de correspondência de propensão incluiu 433 pares de pacientes.

O banco de dados internacional EXPLANTORREDO-TAVR incluiu 181 pacientes com explante de TAVR e 215 que tiveram um redo-TAVR para insuficiência transcateter da válvula cardíaca durante uma admissão separada do TAVR inicial. O banco de dados incluiu procedimentos em 29 centros de maio de 2009 a fevereiro de 2022.

As limitações de ambos os estudos incluíram a falta de dados sobre o mecanismo de deterioração estrutural da válvula (estenose versus regurgitação), bem como seu desenho retrospectivo e potencial para viés de seleção de tempo e curva de aprendizado. Além disso, observaram os editorialistas, "a decisão não randomizada de realizar a reintervenção SAVR versus TAVR representa um possível viés de seleção".